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1952년 2월 28일생인 황당해 씨(가명)는 1995년 10월 31일 60세 만기 암 보험에 가입했다. 건강하게 지내던 황 씨는 2011년 10월경 소화가 잘 안 돼 동네 병원 가보니 위암으로 의심되니 큰 병원에서 정밀검사를 받아보라는 소견을 받았다. 이런 저런 일로 황 씨는 2011년 11월 2일에야 대학병원에서 조직검사 후 암 진단을 받았다. 황 씨는 주민등록상 만 60세가 아직 3개월이 남았기 때문에 당연히 보험금이 지급될 것으로 믿고 보험금을 청구했으나, 보험사에서는 보험기간이 지났다며 지급을 거부했다.
(생명)보험에서는 ‘보험나이’를 적용한다. 보험나이 계산은 계약일을 기준으로 현재 피보험자의 실제 만 나이에서 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 한다. 이후 매년 계약 해당일에 한 살씩 증가하는 것으로 한다. 황당해 씨 가입 당시 실제 만 연령 계산은 ‘1995년 10월 31일 - 1952년 10월 28일 = 43년 8개월 3일’이다. 여기에다 6개월 이상을 반올림해 황 씨는 보험나이 44세에 가입한 것이다. 이렇게 황 씨의 60세 만기 연령은 계약일인 2011년 10월 31일이 된다. 따라서 황 씨의 암 진단은 보험기간이 끝난 후 확정되었기 때문에 보험사에서 지급을 거절한 것이다.
이처럼 보험기간 내에 질병이 의심된다는 의사의 소견을 받고 정확한 진단을 미루다가 보험기간이 종료된 이후에 확정 진단을 받으면 보험금을 받을 수 없다. 게다가 암은 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격증을 가진 의사가 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견이 있어야만 진단확정으로 인정하지 이러한 검사 없이 내과의사의 ‘소견’만으로는 진단확정으로 보지 않기 때문에 보험금을 지급하지 않는다.
입원비의 경우는 입원기간 중 보험기간이 종료돼도 1회당 최고 한도일까지 지급하지만 퇴원했다 다시 입원하게 되면 보험기간 종료 후 입원으로 간주하여 지급하지 않는다.
보험 보장의 시기와 종기도 잘 알아둬야 한다. 대개 보장의 개시 시점은 약관상 ‘계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료 등을 받은 때’다. 즉, 첫 회 보험료를 납입한 때가 보장개시 시점이 되는 것이다. 예를 들어 보험설계사를 만나 청약서를 작성해서 보험료로 현금으로 같이 주거나, 은행에서 보험사 계좌로 송금한 후 은행 앞에서 길을 건너다 차에 치어 사망했다면 보험사의 승낙 전이라도 보험금을 받을 수 있다.
자동이체나 신용카드로 납입할 경우에는 승인에 필요한 정보를 회사에 제공한 때가 보장개시 시점이기 때문에 자동이체 신청만 해놓고 이체가 되지 않은 상태에서 보험사고가 나더라도 보험금을 받을 수 있다. 하지만 계좌번호나 카드번호를 잘못 알려줘 자동이체나 카드매출승인이 나지 않은 상태에서 사고가 났다면, 책임이 계약자에게 있기 때문에 보험금을 받지 못한다.
보험의 종료는 보험계약 해당일 전일(만기일) 24시까지 보장한다. 보험기간은 1일부터 1주일, 1개월, 1년, 3년, 5년, 10년, 20년 등 기간만기와 50세, 60세, 80세, 99세 등과 같이 세만기가 있다. 물론 보험의 보장은 보험기간 내에 발생한 사고에 한한다. 때문에 사고발생 시점의 증명을 보험기간 내에 하느냐 못하느냐의 차이는 보험금을 받느냐 못 받느냐의 중대한 문제로 직결된다.
조연행 금융소비자연맹 부회장 www.kfco.org
