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보험민원 유형별로는 보험모집 과정에서 불완전 판매 등으로 인한 민원이 1만 886건으로 가장 많았다. 보험금 산정에 대한 민원이 5872건으로 그 뒤를 이었다. 특히 보험금 지급 지연과 관련한 민원은 3115건으로 전년보다 68.4%나 급증했다. 계약의 변경처리, 보험계약 무효처리 등 계약의 성립 및 실효와 관련된 민원도 전년보다 34.7% 늘며 3122건을 기록했다.
소비자 입장에서 보험에 가입할 때 정해진 약관에 따라 보험계약을 청약하고 승낙하게 되면 계약이 성립하게 된다. 이후에는 정해진 보험료를 납입하면 보장을 받게 된다. 하지만 보험사 쪽에서는 보험사고가 발생하여 보험금을 청구하게 되면 그때서야 그 보험계약이 제대로 성립되었는지 따지게 된다.
자필서명을 했는가, 알릴(고지)의무는 제대로 했는가, 보험사기의 의도는 없었나, 등등. 표준약관에는 보험금을 청구하면 접수한 날로부터 3영업일 이내에, 지급사유의 조사나 확인이 필요한 경우 10일 이내에 지급하도록 돼 있다. 지급일이 늦어지면 ‘보험금 지급시의 적립이율’로 이자를 붙여 준다. 물론 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 조사가 필요할 때에는 서면으로 동의를 받아야 한다.
보험금 지급에 대해 합의가 이루어지지 않았을 때에는 회사가 동의하는 ‘제삼자’를 정하고 그 제삼자의 의견에 따를 수 있다. 제삼자는 종합병원 소속의 전문의를 지정하고 소요되는 비용은 회사가 전액 부담한다. 이때도 30일 이내에는 지급하도록 되어 있지만 소송제기, 수사, 해외사고, 조사거부 지연, 장해등급이견 등은 예외로 하고 있다.
보험사는 대개 외주 손해사정업자에게 보험금지급심사를 맡기게 되고, 이들이 심사한 결과를 가지고 판단하여 보험금지급 여부를 결정한다. 지급조사는 매우 세밀하고 까다롭다. 여기에서 많은 소비자들의 불만과 민원이 발생하고 있는 것이다.
일부이긴 하지만 이들은 계약상의 조그만 하자라도 발견하면 이를 빌미로 보험금을 삭감하자고 주장하거나 그렇지 않으면 보험계약을 해지하겠다고 으름장을 놓기도 한다. 또한 고지의무위반 사항을 가지고 경찰서에 ‘보험사기범’으로 고소하기도 한다. 아니면 채무부존재 소송이나, 민사조정을 법원에 신청하는 경우도 있다.
이렇게 되면 소비자는 입원치료 등 보험사고를 당해 경황이 없는 상태로 경찰서에 조사를 받는다든지, 법정에서 싸워야 한다. 대개 소비자들은 이쯤에서 포기하고 보험사가 주장하는 대로 보험금을 삭감지급을 받아들인다든지, 아예 포기하고 만다.
그러나 그러면 지는 것이다. 맞서 싸워야 한다. 약관을 읽어보고 전문가 의견을 들어야 한다. 어떻게 싸워야 할지 모르겠다면 시민단체를 찾아 도움을 청하는 것도 좋은 방법이다.
조연행 금융소비자연맹 상임부회장
