4세대 실손은 자동차보험처럼 보험금을 많이 받을수록 향후 보험료가 오르는 구조다. 4세대 실손은 비급여 진료를 특약 보장 대상으로 분리된다. 직전 1년간 비급여 지급보험금이 △0원 초과~100만 원 미만이면 보험료 유지 △100만 원 초과~150만 원 미만은 100% 할증 △150만 원 초과~300만 원 미만은 200% 할증 △300만 원 이상은 300% 할증된다. 지급보험금이 전혀 없으면 보험료를 5% 할인받는다. 단 암질환, 심장질환 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 보험료 차등 적용에서 제외된다.
비급여 진료 항목 중 특히 보험금이 많이 빠져나가는 도수치료, 영양제 주사 등은 보장이 제한된다. 도수치료는 현재 질병 치료 목적이라면 연간 최대 50회까지 보장되지만, 4세대 실손에서는 도수치료를 10번 받을 때마다 통증 완화 여부 등을 확인해 효과가 있을 때만 연 최대 50회를 받을 수 있다.
영양제나 비타민제는 현재 질병 치료 목적으로 처방받는다면 보험금을 받을 수 있다. 하지만 4세대 실손에서는 식품의약품안전처가 허가한 약의 효능을 보기 위한 치료에만 보장해 준다. 약품의 본래 효능에 맞지 않는 처방이라면 보험금을 받을 수 없다.
허일권 기자 onebook@ilyo.co.kr
