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다음은 지난 몇 달 동안의 자신의 건강상태, 생활 태도, 신체적 증상 등에 관한 질문들이다. 수주간 혹은 수개월 동안 아래와 같은 상태가 지속되었거나 혹은 빈번하게 나타났던 경우에만 ‘예’라고 대답하고, 어쩌다가 한 번 나타났던 경우에는 ‘아니오’라고 대답한다.
1.최근 몇 달 동안 갑작스럽게 이유를 알 수 없는 불안감이나 공포심, 초조함에 휩싸인 적이 있는가?
( )예, ( )아니오
2.최근 몇 달 동안 백화점이나 사무실 등과 같이 사람이 많은 곳이나 또는 극장, 지하철, 자동차 안과 같은 폐쇄된 공간에서 알 수 없는 불안감을 느낀 적이 있는가? 혹은 이런 상황에 처하는 것을 일부러 피했거나 또는 아예 집 밖으로 나오지 않았던 적이 있는가?
( )예, ( )아니오
3.지난 몇 달 동안 사람들 앞에서 이야기를 하거나 또는 낯선 사람에게 무엇을 묻거나 대답해야 할 경우와 같이 다른 사람들의 이목이 집중되는 상황이 닥쳤을 때 알 수 없는 심한 공포심에 시달린 적이 있는가? 또는 시험시간에 극도의 불안감으로 낭패를 겪었던 적이 있는가? 혹은 이런 상황들을 일부러 피했는가?
( )예, ( )아니오
4.최근 몇 달 동안 다음과 같은 상황에서 심한 불안감 혹은 공포심을 느낀 적이 있는가?
( )a)높은 곳에 올라갔을 때, 길을 걷다가 천둥 번개가 칠 때
( )b)폐쇄된 공간에 갇혔을 때(예를 들어 엘리베이터 안)
( )c)특정 생물체를 보았을 때(예를 들어 곤충, 새, 고양이, 뱀 등)
( )d)부득이하게 피를 보아야만 하거나 또는 주사를 맞아야 할 때
( )e)그외의 상황이나 생물체, 사물의 경우
5.지난 몇 달 동안 거의 매일 가사 문제, 가족, 자녀들, 회사생활 등과 같은 일상 생활에 대한 근심, 불안감, 긴장감 또는 공포심에 시달렸는가?
( )예 ( )아니오
만일 1번∼5번의 질문을 모두 ‘아니오’라고 대답했다면 당신은 평소 불안감이나 공포심에 시달리지 않는 건강한 정신의 소유자다. 이런 사람의 경우에는 이어지는 아래의 질문에 계속 대답할 필요가 없다. 반면 위의 질문 중 하나라도 ‘예’라고 대답한 사람의 경우에는 다음의 질문들에 계속 답하도록 한다.
지난 몇 달 동안 위와 같은 두려움과 불안감에 시달렸다면 …
6.이런 감정을 떨쳐 버리거나 통제 또는 회피하는 데 얼마나 자주 어려움을 겪는가?
( )거의 매일 겪는다(2)
( )일주일에 여러 번 겪는다(1)
( )거의 또는 전혀 겪지 않는다(0)
7.이런 공포심, 두려움 또는 공포스러운 상황을 피하는 것이 얼마나 자주 평소보다 유난히 어렵게 느껴지는가?
( )거의 매일(2)
( )일주일에 여러 번(1)
( )거의 또는 전혀 그렇지 않았다(0)
8.이런 공포심이나 두려움이 얼마나 자주 나타나며, 또 일상생활에 얼마나 자주 영향을 미치는가?
( )거의 매일(2)
( )일주일에 여러 번(1)
( )거의 또는 전혀 그렇지 않았다(0)
9.공포스러운 상황을 생각하기만 하거나 또는 그런 상황에 닥치면 다음 중 어떠한 신체적인 증상들이 나타나는가? (복수 대답 가능)
예(1) 아니오(0)
( )가슴이 두근거리거나 또는 심장 박동이 매우 빨라진다
( )속이 메스껍거나 또는 위장에 통증이 온다
( )현기증이 나고 정신이 혼미해진다
( )온몸이 떨리고 식은 땀이 난다
( )호흡이 곤란해지고 가슴이 답답해진다
( )자신에 대한 통제력을 상실한 듯 느껴지고 심한 경우 곧 죽을 것만 같다
( )안절부절못하고 계속 뭔가에 쫓기는 듯 바쁘게 느껴진다
( )쉽게 놀라면서 정신적으로 팽팽한 긴장감이 느껴진다
( )금세 지치거나 기진맥진할 것 같다
( )신경과민이나 극도의 흥분 상태에 빠진다
( )근육 통증이 오거나 경련이 일어난다
( )집중력이 저하된다
( )숙면을 취하지 못하거나 밤에 자주 깬다
